宁夏回族自治区科技企业孵化器

绩效评价情况表

孵化器名称:
（盖章）
联 系 人：
联系电话：
手机：
电子信箱：
运营单位：
（盖章）
推荐单位：
（盖章）
填报日期：

2024年4月

填 报 说 明

1. 孵化机构登录“宁夏科技管理信息系统”，选择“自治区科技企业孵化器绩效评价”模块，按格式要求在线填写提交《宁夏回族自治区科技企业孵化器绩效评价情况表》并上传证明材料。绩效评价材料由孵化机构在系统提交至各市、县（区）科技局、宁东基地和银川经开区科技主管部门审核通过后，推荐至科技厅。

2. 自治区科技厅委托宁夏高新技术创业服务中心开展此项工作。通过组织专家现场查看、听取汇报、打分排序，由科技厅高新处审核后提请厅务会审定并进行公示，公示期满无异议的正式下达绩效评价结果文件。评价结果将作为奖惩的主要依据。

3. 各孵化机构对绩效评价材料的真实性、有效性和完整性负责，审核通过后，孵化机构按照绩效评价情况表（系统生成带水印）、承诺函原件、附件材料的顺序合订成册（一式2份A4纸胶粘装订成册，需逐页编制总页码，并在申报材料内提供材料总目录和相应的页码范围，书脊须有孵化机构名称），于评审前报送宁夏高新技术创业服务中心（宁夏银川市金凤区宁安西巷与富安西巷交叉口西北角国家级科技企业孵化器智享楼209室）。

承 诺 函

＿＿＿＿＿＿＿＿单位（公司）郑重承诺：

我单位本次科技企业孵化器绩效评价所提交的材料真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况。若填报失实或违反规定，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。

填报单位(盖章)

单位负责人(签字) ：

年 月 日

宁夏回族自治区科技企业孵化器

绩效评价情况表

评价期：2022年1月1日—2023年12月31日

一、基本情况
孵化器名称：
运营机构名称：
法人代表
统一社会信用代码
运营机构性质	事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□
注册时间
注册资金（万元）
注册地址
负 责 人
联系方式
联 系 人
联系方式
E-mail
通讯地址
可自主支配场地面积（㎡）
在孵企业办公场地（含公共服务场地）面积（㎡）
公共设施	有□ 无□
创新创业氛围营造	有□ 无□
二、在孵企业情况
2022年在孵企业数（家）
2023年在孵企业数（家）
累计毕业企业数量
2022年参与创新创业大赛的在孵企业数量
2023年参与创新创业大赛的在孵企业数量
2022年获得贷款等投融资的企业数（家）
2023年获得贷款等投融资的企业数（家）
雏鹰企业数量
国家高新技术企业数量
国家（自治区）科技型中小企业数量
三、孵化能力
孵化器服务人员总人数
专业孵化服务人员占机构总人数的比例	%
专业孵化服务人员数量
签约中介服务机构数量（提供专利代理、法律咨询、财务管理、资本运作、技术交易等专业服务）
提供增值服务情况	□创业辅导 □法律咨询 □财务管理 □人力资源

□知识产权 □政策和管理咨询 □其他________
组织开展或参与各类创业辅导与培训、创业大赛等活动的次数
创业导师数量
创业导师服务次数
四、孵化绩效
2022年度总运营收入（万元）
2023年度总运营收入（万元）
其中：增值性服务收入
其中：增值性服务收入
增值性服务收入占总收入比例
增值性服务收入占总收入比例
房租、物业等非增值性服务收入
房租、物业等非增值性服务收入
投资收入
投资收入
其他收入（含获得各级财政资助额）
其他收入（含获得各级财政资助额）
2023年较2022年科技企业孵化器收入增长比例
2022年度总运营成本（万元）
2023年度总运营成本（万元）
净利润
净利润
在孵企业拥有的知识产权累计数
拥有自主知识产权的在孵企业数量
拥有自主知识产权的在孵企业数量与在孵企业总数的比例	%
科技企业孵化器促成在孵企业技术合同登记项/次数
科技企业孵化器促成在孵企业技术交易成交额
科技企业孵化器促成或提供技术检验检测服务次数
科技企业孵化器开展政产学研金服用对接活动次数
吸纳应届毕业生就业人数（含留学归国人员）
五、可持续发展
孵化资金数额（万元）
创新型服务次数
六、加分项
创新创业大赛获奖在孵企业数量（自治区级及以上创新创业大赛）
获得各类科技计划或科技奖励的在孵企业数量
官方媒体宣传情况（次）
开展租金减免等业务情况	是□ 否□
附件：1.科技企业孵化器绩效评价总结报告提纲；

2.科技企业孵化器运营资质证明文件；

3.科技企业孵化器管理制度；

4.科技企业孵化器公共设施情况；

5.科技企业孵化器创新创业氛围营造、创新型服务情况；

6.科技企业孵化器在孵企业情况表；

7.科技企业孵化器在孵企业取得各类科技企业资格情况表；

8.科技企业孵化器参与创新创业大赛的在孵企业情况表；

9.科技企业孵化器在孵企业科技成果转化情况表；

10.科技企业孵化器科技成果转化活动证明材料；

11.科技企业孵化器累计毕业企业情况表；

12.科技企业孵化器服务人员情况表；

13.科技企业孵化器创业导师情况表；

14.科技企业孵化器签约中介机构情况表；

15.科技企业孵化器提供增值服务证明材料；

16.科技企业孵化器组织在孵企业开展或参与各类创业辅 导与培训、创业大赛等活动情况证明材料；

17.科技企业孵化器典型孵化案例；

18.科技企业孵化器运营机构利润表，资产负债表（2022年、2023年度）无收益载体不附；

19.科技企业孵化器自建或与投融资机构合作设立的供在孵企业使用的专项资金证明材料；

20.科技企业孵化器媒体宣传情况证明材料；

21.科技企业孵化器开展租金减免等业务情况证明材料；

22.未被列入经营异常名录或严重失信主体名单证明材料。

附件1

科技企业孵化器绩效评价总结报告提纲

一、基本情况

重点从运营管理制度建设、孵化场地规模、公共设施和氛围营造等方面描述科技企业孵化器基本发展情况。

在孵企业和团队情况

重点从孵化企业（团队）数量、毕业企业数量、科技企业培育等方面进行描述，综合考察科技企业孵化器孵化企业情况。

孵化能力

重点从专业服务人员、创业导师、增值服务、开展创新创业活动等方面进行描述，综合考察科技企业孵化器孵化能力。

四、孵化绩效

重点从科技创新、成果转化、盈利能力、带动就业等方面进行描述，综合考察科技企业孵化器孵化成效。

五、可持续发展

重点从火炬统计数据报送、孵化资金、创新型服务情况等方面进行描述，综合考察科技企业孵化器可持续发展能力。

六、加分项

重点从创新创业大赛获奖情况、获得各类科技计划或科技奖励情况、媒体宣传情况、开展房租、物业费等有效降低经营成本的服务情况等方面进行描述。

七、一票否决项

说明科技企业孵化器运营主体是否存在违法违纪、有未了结重大法律事务或经济纠纷、安全生产事故、拖欠税费及拖欠劳动者报酬、诚信失信等问题。

附件2

科技企业孵化器运营资质证明文件

一、运营机构法人营业执照复印件（加盖公章）

二、服务场地情况表

场地地址	场地面积（㎡）	科技企业孵化器总面积（㎡）	其中	产权情况
在孵企业办公面积（㎡）	公共服务场地面积（㎡）
1
□自有产权

□受托管理

□租赁
2
3
须附：场地自有产权证明、受托管理合同证明、租赁合同证明（均需提供场地产权证复印件）。

附件3

科技企业孵化器管理制度

（须附：科技企业孵化器所有管理制度）

附件4

科技企业孵化器公共设施情况

（须附：公共设施清单、图片等证明材料）

附件5

科技企业孵化器创新创业氛围营造、创新性服务情况

（须附：悬挂或张贴科技企业孵化器名称标识，创新创业标识标语图片、为在孵企业在文化建设、精神文明建设、生态文明建设等方面提供创新性服务活动证明材料）

附件6

科技企业孵化器在孵企业情况表

序号	企业名称	注册时间（ 年 月）	注册地址	入驻时间（ 年 月）	吸纳应届大学生就业人数	拥有自主知识产权数量	是否获得贷款等投融资	是否获得科技计划或奖励	是否毕业	毕业时间
是□ 否□	是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□	是□ 否□
注：1.在孵企业指2022、2023年与科技企业孵化器签订入孵协议且注册地和主要研发、办公场所均在孵化器场地内的企业，入驻时成立时间一般不超过36个月，在孵时间一般不超过48个月。

2.科技计划指在孵企业获得自治区级或市级各类科技计划项目、科技奖励指自治区科技进步一二三等奖。

3.须附：企业入孵协议、企业营业执照、办公场地照片、应届毕业生三方协议（或应届毕业生毕业证书复印件与劳动合同）、企业拥有的自主知识产权证明、获得融资证明、科技计划与奖励证明。

附件7

科技企业孵化器在孵企业取得各类科技企业资格情况表

序号	企业名称	雏鹰企业	国家（自治区）科技型中小企业	国家高新技术企业
是□ 否□	是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□	是□ 否□
注：1.本表中仅填写取得各类科技企业资格的在孵企业。

2.须附：各类科技企业认定文件等资格证明。

附件8

科技企业孵化器参与创新创业大赛的在孵企业情况表

序号	企业名称	参赛年度	大赛名称	所属领域	获得奖项
注：1.2022-2023年期间参与自治区级及以上创新创业大赛的在孵企业。

2.须附：参赛和获奖相关证明材料。

附件9

科技企业孵化器在孵企业科技成果转化情况表

序号	企业名称	成果转化情况
技术合同登记项/次数 技术交易成交额 其他
技术合同登记项/次数 技术交易成交额 其他
技术合同登记项/次数 技术交易成交额 其他
注：1.包括科技企业孵化器促成在孵企业技术合同登记项/次数，科技企业孵化器促成在孵企业技术交易成交额等。

2.须附：在孵企业2022、2023年技术合同登记证明材料。

3.须附：在孵企业2022、2023年技术交易成交证明材料。

4.须附：在孵企业2022、2023年其他类型成果转化证明材料。

附件10

科技企业孵化器科技成果转化活动证明材料

（须附：科技企业孵化器促成或推动在孵企业完成技术检验检测工作、科技企业孵化器开展政产学研金服用对接活动的合同（协议）、现场照片等）

附件11

科技企业孵化器累计毕业企业情况表

序号	企业名称	入驻时间	毕业时间	毕业类型
□国家高新技术企业 □累计获得投融资超500万元

□连续2年营业收入累计超过1000万元 □挂牌上市

□根据企业发展规划，离开孵化器
□国家高新技术企业 □累计获得投融资超500万元

□连续2年营业收入累计超过1000万元 □挂牌上市

□根据企业发展规划，离开孵化器
□国家高新技术企业 □累计获得投融资超500万元

□连续2年营业收入累计超过1000万元 □挂牌上市

□根据企业发展规划，离开孵化器
□国家高新技术企业 □累计获得投融资超500万元

□连续2年营业收入累计超过1000万元 □挂牌上市

□根据企业发展规划，离开孵化器
注：1.须附：毕业企业证明材料（高新技术企业证书、获得投融资证明材等）

附件12

科技企业孵化器服务人员情况表

序号	姓名	年龄	职务	接受过创业孵化从业人员培训	是否孵化器专职工作人员
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
注：1.创业孵化从业人员培训是指科技管理部门开展的创业孵化从业人员培训。

2.须附：专职服务人员劳动合同、缴纳社保证明、创业孵化从业人员培训班资格证书。

附件13

科技企业孵化器创业导师情况表

序号	姓名	所在单位	职务	服务领域	专职导师	2022-2023年服务次数
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
注：1.创业导师指与科技企业孵化器签订聘任专、兼职合同，能对创业企业提供专业化、实践性辅导服务的企业家、投资专家和管理咨询专家等。

2.须附：科技企业孵化器授予创业导师的聘书或服务合同、导师获得的相关资格证书、导师服务证明包括照片、签到表等。

附件14

科技企业孵化器签约中介机构情况表

序号	中介机构名称	中介机构类型	主要服务内容
注：1.签约中介机构是指与科技企业孵化器签订合同，为在孵企业提供专利代理、法律咨询、财务管理、资本运作、技术交易等专业服务的机构。

2.须附：中介机构合作协议、中介机构营业执照复印件。

附件15

科技企业孵化器提供增值服务证明材料

（科技企业孵化器为在孵企业提供创业辅导、法律咨询、财务管理、人力资源、知识产权、政策和管理咨询等服务，

须附：协议、合同、财务等证明材料）

附件16

科技企业孵化器组织在孵企业开展或参与各类创业辅导与培训、创业大赛等活动情况证明材料

（通知、活动照片、总结文稿等）

附件17

科技企业孵化器典型孵化案例

（注：2022-2023年期间典型孵化案例，主要反映在孵企业

在营收、纳税、科技型企业培育和带动就业等方面的主要成效。）

附件18

科技企业孵化器运营机构利润表、资产负债表

无收益载体不附

（须附：增值性服务收入的佐证（发票，合同）、房租发票、物业费发票等证明收入和投资收益的佐证。）

附件19

科技企业孵化器自建或与投融资机构合作设立的供在孵企业使用的专项资金证明材料

（注：自建资金须在财务报表中体现，合作建立资金须提供与投融资机构签订的合作协议等证明材料）

附件20

科技企业孵化器媒体宣传情况证明材料

（须附：经官方媒体有效宣传的证明材料）

附件21

科技企业孵化器开展租金减免等业务情况证明材料

（须附：针对在孵企业开展房租、物业费等有效降低经营成本的证明材料）

附件22

未被列入经营异常名录或严重失信主体名单证明材料

（注：1.“未被列入经营异常名录”以国家企业信用信息公示系统http://www.gsxt.gov.cn查询结果为准；2.“未被列入严重失信主体名单”以信用中国https://www.creditchina.gov.cn查询结果为准，仅需提供信用中国首页《严重失信主体名单》截图）